www.almacendederecho.org

lunes, 3 de octubre de 2016

Cómo decidir si una cláusula delimita el riesgo cubierto o es limitativa de los derechos del asegurado

Un protésico dental sufre un accidente de tráfico del que le quedan lesiones que conducen a la invalidez para el ejercicio de la profesión. Reclama a la aseguradora del gremio la indemnización para este caso y ésta le reconoce el derecho a cobrar solo una parte de la suma asegurada para el caso de invalidez (36.000 de los 60.000 €) sobre la base de que “sólo” había perdido una pierna. El juzgado y la audiencia dan la razón a la aseguradora. El Supremo casa la sentencia.

La discusión se centra en que una cláusula predispuesta en el contrato de seguro colectivo establecía, para calcular la indemnización, porcentajes respecto de la suma asegurada “en función, no del grado de invalidez, sino por la concreta lesión orgánica que da lugar a la invalidez”. En concreto, la cláusula decía
»Comprobada o definida la invalidez permanente al ser dado de alta el asegurado como curado clínicamente y como máximo dentro de los doce meses siguientes a dicha fecha, el asegurador indemnizará de acuerdo con la suma asegurada para esta cobertura y en base al grado de invalidez dictaminado. »Se entiende por invalidez permanente absoluta la pérdida de la razón o locura incurable, imbecilidad, ceguera completa, parálisis completa, pérdida o impotencia funcional de los dos brazos, de las manos, de las dos piernas, de los dos pies y de la simultánea de un miembro superior y otro inferior de los reseñados. El asegurador indemnizará el 100% de la suma asegurada para esta cobertura. »Si la invalidez permanente es parcial, dará derecho a los porcentajes aplicados sobre la suma asegurada para la invalidez permanente absoluta de acuerdo con los siguientes baremos (se incluye a 4 continuación una tabla porcentual en relación con la pérdida anatómica o funcional en cuestión, por ejemplo, pérdida total de una pierna, 60%; o sordera completa de un oído, 15%).

El Supremo dice que esta cláusula es limitativa de los derechos del asegurado. Lógicamente, si uno tiene un seguro que te promete una cantidad para el caso de que resultes con una invalidez permanente para el ejercicio de una profesión, resulta “sorprendente” (contrario a las expectativas razonables de un contratante ideal) que el mismo resultado – la invalidez – dé lugar a distintas indemnizaciones en función de las lesiones concretas sufridas. Lo único relevante debería ser – para un contratante que no se lea las condiciones generales – si puede ejercer o no su profesión u oficio como consecuencia del accidente y, razonablemente, debe poder esperar que la suma establecida en las condiciones particulares sea la que tenga derecho a cobrar si se produce el supuesto de hecho, es decir, la ocurrencia de unos hechos – el accidente – que dejan al individuo incapaz para ejercer su profesión. La aseguradora habría merecido ganar si el seguro lo fuera de accidentes, esto es, cubriera los daños corporales sufridos como consecuencia – más o menos grave – de un accidente. Pero no cuando la póliza cubría la incapacidad para ejercer la profesión o el oficio.

Por tanto – dice el Supremo – no nos encontramos ante una cláusula que delimite el riesgo cubierto por la póliza (está claro que el riesgo cubierto es la invalidez) sino ante una cláusula que limita los derechos del asegurado. Y éstas, para ser vinculantes para el asegurado, han de ser aprobadas por él específicamente (por cada uno de los asegurados en el caso de seguros colectivos).
En suma, la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija (en este caso, 60.000 €), como importe de la indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del art. 3 LCS . Y en el presente supuesto, ni consta que el asegurado hubiera aceptado expresamente dicha limitación, ni siquiera que se le ofreciera la posibilidad de hacerlo, mediante el oportuno boletín de adhesión, o documento similar.

Archivo del blog