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miércoles, 14 de febrero de 2018

Un seguro de “cuadro médico” no es un seguro de “reembolso” de gastos: relevancia sobre la responsabilidad

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El seguro de asistencia sanitaria


En el presente caso partimos de dos datos fundamentales: el primero se refiere a la relación de seguro existente entre D. ª Rocío y la entidad Igualatorio Quirúrgico Médico, S.A. (IQUIMESA), perteneciente al Grupo Adeslas, en virtud de póliza en vigor. Dicha sociedad tenía por objeto social la práctica de operaciones de seguros de asistencia sanitaria que forman parte del ramo de enfermedad en Álava y Guipúzcoa. Se trata de un seguro cuyas características son las siguientes: (i) Es un seguro que se denomina: «Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria» (al definir su objeto también se usa el término «Seguro de Asistencia Sanitaria»). (ii) La cobertura alcanzaba a la atención sanitaria en la especialidad en la que se produjo el daño, y el asegurado podía elegir a uno de los médicos especialistas del catálogo de servicios de la aseguradora, señalándose expresamente que «en el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria». (iii) El asegurado solo podía «elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos que realizan, dentro de los Catálogos de Servicios de IQUIMESA que en cada momento se encuentren vigentes, las prestaciones sanitarias incluidas en la Póliza». No es, por tanto, un seguro de los de reintegro de los gastos médico-quirúrgicos, sino de asistencia médica en la forma descrita.

El criterio de imputación de responsabilidad a la aseguradora,


… el objeto del seguro de asistencia sanitaria se extiende a asegurar el daño cuya causa es la mala práctica profesional médica… el control que sobre los mismos tiene la aseguradora, teniendo en cuenta que el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro establece como característica del seguro de asistencia sanitaria, frente al seguro de enfermedad o de reembolso, la circunstancia de que "el asegurador asume directamente la prestación de servicios médicos y quirúrgicos".
… en su redacción actual no permite otros criterios de aplicación que los que resultan de una reiterada jurisprudencia de esta sala sobre el contenido y alcance de la norma y la responsabilidad que asumen las aseguradoras con ocasión de la defectuosa ejecución de las prestaciones sanitarias por los centros o profesionales, como auxiliares de las mismas en el ámbito de la prestación contractualmente convenida, en unos momentos en que la garantía y calidad de los servicios mediante sus cuadros médicos se oferta como instrumento de captación de la clientela bajo la apariencia y la garantía de un servicio sanitario atendido por la propia entidad.

… partimos en este caso de una condena firme de la aseguradora sanitaria en aplicación del artículo 1903 del CC ,


es decir, partimos de una condena que tiene que ver con la responsabilidad que se le imputa por razón del contrato de seguro y que fue determinante para rechazar su falta de legitimación pasiva, y esta condena es claramente indicativa de que había asumido no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados, sino de garantizarles una correcta atención, que al haberse incumplido ha sido subsumida en la responsabilidad que establece el artículo 1903.4 del CC .
… el artículo art. 20 LCS , respecto de los intereses, que no piensa únicamente en el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia, en virtud del cual se la condena.

sobre la causa justificada


… El hecho de que la demanda haya obviado una petición concreta sobre estos intereses y que esta omisión haya sido solventada por la Audiencia Provincial en atención a su naturaleza y posibilidad de imposición de oficio, supone que no ha habido contradicción entre las partes sobre la causa justificada y conocimiento del siniestro en un determinado momento, que ha esgrimido la aseguradora, hasta el recurso de apelación formulado por la demandante, y que ahora se reproduce en la oposición al recurso de casación, en el caso de que se admita el primer motivo formulado, para sostener que no ha tenido conocimiento del siniestro hasta la formulación de la demanda el 28 de octubre de 2011, plazo este que tiene en cuenta la sentencia de instancia para denegar la prescripción de la acción, como así es, en efecto, por lo que la causa justificada cubre únicamente hasta el momento en que la aseguradora tuvo conocimiento de los hechos con la demanda, a partir del cual, y hasta el completo pago de la indemnización, deberán hacerse efectivos, en aplicación de la regla 6 del artículo 20 de la LCS .

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