El repaso de la jurisprudencia del Supremo indica – anecdóticamente – una aparente reducción del número de pleitos en los que intervienen aseguradoras contra asegurados. Buena señal.
Los hechos
Agrupación Mutual Aseguradora y don Ezequiel recurren la sentencia que les condena a pagar a don Higinio la cantidad de 428.780,66 euros, más los intereses correspondientes.
La condena se produce por una negligencia médica del Dr. Ezequiel consecuencia de la extirpación al sr Higinio de un pólipo que le había sido detectado en el colon mediante una la técnica quirúrgica inadecuada a resultas de la cual se le causó un hematoma que desencadenó una infección posterior, con gravísimas secuelas; daño que imputa al Dr. Ezequiel como médico responsable de la intervención y, como consecuencia, a su entidad aseguradora, ambos demandados.
El Sr Higinio tenía concertado con Seguros la Estrella un seguro denominado «Seguro de Salud Total». En las condiciones generales se define el mismo como «un seguro de COBERTURA INTERNACIONAL y tiene por objeto el reembolso de gastos por tratamiento médico-quirúrgico a consecuencia de enfermedad o accidente».
Agrupación Mutual era la aseguradora (de responsabilidad civil) del médico. La aseguradora del paciente era Seguros la Estrella. El que demanda es el paciente y demanda, no a su aseguradora sino a la del médico y al propio médico. Y Mutual y Ezequiel se defienden diciendo que, entre Seguros la Estrella y el paciente existía una relación contractual y que fue en el marco de la misma en el que se desarrolló la intervención quirúrgica que salió mal, “lo que tiene importancia a la hora de establecer la prescripción de la acción ejercitada”.
El Supremo contesta que no. Que el seguro que el paciente tenía con La Estrella no era un seguro de asistencia sanitaria sino de reembolso de gastos sanitarios, de manera que la relación se estableció entre el paciente y el médico sin que La Estrella tuviera otro papel que el de reembolsar los gastos.
El Supremo dice lo siguiente sobre el seguro que tenía el paciente
Lo cierto es que examinado el contenido de la póliza de seguro, se advierte que su objeto no es otro que el reembolso de los gastos asistenciales, que es a lo único a lo que se comprometió la aseguradora. Entre el médico y la aseguradora del demandante no existía ninguna relación jurídica que justificase su intervención para la concreta atención al acto médico negligente que se le imputa. La clínica, y por derivación el médico, fue contratada directamente por el paciente, que asumió también el compromiso de «abono de todas aquellas actuaciones tanto médicas, como hospitalarias, en tanto estas no sean asumidas por la compañía aseguradora», sin que el posterior reembolso del gasto altere esta relación transformando la naturaleza jurídica del contrato… por lo que el plazo prescriptivo de la acción ejercitada es el de 15 años ( art. 1.964 CC ); plazo que no ha prescrito en la fecha de interposición de la demanda (21 de junio de 2010), puesto que los hechos que fundamentan la misma tuvieron lugar el 13 de julio de 2004 y el alta médica se produjo el año 2005, como con acierto se razona en ambas instancias.
Es un poco raro que tardara tanto el paciente en presentar la demanda (aunque se me ocurren muchas explicaciones). Recuérdese que el plazo de 15 años al que se refiere el Supremo ha sido reducido a 5 tras la reforma del art. 1964.2 CC.
El paciente también recurre para que se condene a la aseguradora del médico a pagar los intereses del 20 % del art. 18 LCS y el Supremo estima el recurso del paciente porque dice que Mutual
no hizo nada desde el momento en que tuvo conocimiento del siniestro, lo que es difícilmente compatible con la propia finalidad del interés de demora del artículo 20 LCS , ni con el abono, «en cualquier supuesto», del importe mínimo que el asegurador pueda deber según las circunstancias conocidas, conforme dispone el artículo 18.
… De prosperar el razonamiento exculpatorio de la sentencia (de la Audiencia) se haría una interpretación contraria al carácter sancionador que se atribuye a la norma. El daño existió y ninguna duda razonable tuvieron los jueces de la 1º y 2ª instancia para determinar la responsabilidad en el mismo de los demandados.
Asumiendo la instancia, los intereses se devengarán en la forma que señaló la sentencia del Juzgado con la única modificación de remitir el día inicial de su devengo al momento en que, según la sentencia, la aseguradora tuvo conocimiento formal de siniestro -demanda- y no al que, de forma absolutamente contradictoria, establece -sentencia-, puesto que desde ese momento estuvo a su alcance averiguar las consecuencias que el mismo había provocado al demandante y actuar en consecuencia, lo que no hizo.
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