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jueves, 3 de julio de 2014

Cláusulas de delimitación del riesgo y cláusulas limitativas en el contrato de seguro

Una cláusula que excluye de la cobertura de una póliza de seguro sanitario las enfermedades mentales es una cláusula limitativa a efectos del art. 3 LCS
La cuestión nuclear sobre la que discrepan las partes es si la condición general segunda, apartado j), en la que la demandada justificó su negativa a aceptar el siniestro, es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado o, por el contrario, si es delimitadora del riesgo. …
. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial ( SSTS 2 de febrero 2001 ; 14 mayo 2004 ; 17 marzo 2006 ). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, …

En el presente caso entendemos, en contra de lo sostenido en la sentencia apelada, que la condición general segunda y, en concreto, su apartado j) -que excluye de la cobertura las enfermedades mentales y los trastornos del comportamiento- no define el riesgo, sino que restringe o recorta el ámbito ordinario de la cobertura delimitado por la condición general primera. En ésta se individualiza el riesgo que es objeto de seguro: las alteraciones en el estado de salud del asegurado a causa de una enfermedad o accidente que comporte su incapacidad temporal o profesional de manera temporal. Y en la condición segunda se excluyen determinadas enfermedades o situaciones en las que pueda hallarse el asegurado. De ahí que el condicionado general la destaque en negrilla, junto con el resto de las cláusulas limitativas.
Ahora bien, el carácter limitativo de la cláusula no determina, en absoluto, que sea nula, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 10 bis de la LGDCU (hoy, artículo 82 del Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre ), ni conforme a lo establecido en el apartado 14º de la disposición adicional primera de aquella Ley (hoy, artículo 86 del TRLGDCU). La cláusula es clara y su interpretación no ofrece duda alguna. Es cierto que condiciona el derecho del asegurado, limitándolo. Sin embargo lo hace con el propósito de concretar la naturaleza del riesgo y precisar las prestaciones de las partes. No advertimos, por tanto, que desequilibre las obligaciones de las partes de mala fe. Simplemente, por ser limitativa de los derechos del asegurado, está sujeta a los requisitos de aceptación exigidos por el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro , según el cual habrán de destacarse de forma especial y "deberán ser específicamente aceptadas por escrito". Dicho precepto contempla lo que la doctrina y la jurisprudencia denominan el "principio de la doble firma": una, relativa al contrato globalmente considerado, y otra para las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.
En el supuesto enjuiciado, aunque la cuestión suscita dudas de derecho, consideramos que la póliza examinada cumple las prevenciones establecidas en el artículo 3 de la LCS . La firma del asegurado aparece en las condiciones particulares, que se remiten al condicionado general, así como específicamente en las cláusulas limitativas o excluyentes de los derechos del asegurado, que aparecen destacadas 

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