¿Cuánto mercado debemos permitir en el trasplante de órganos?

Altruismo, reciprocidad y mercado en la donación de vivo de riñón

Por Pablo de Lora

El artículo 4.2. del Real Decreto 1723/2012 por el que se regula en España la obtención de órganos para trasplante establece que para dicha obtención se habrán de respetar, entre otros, los principios del altruismo, ausencia de ánimo de lucro y gratuidad, “… de forma que no sea posible obtener compensación económica ni de ningún otro tipo por la donación de ninguna parte del cuerpo humano” . Esta prohibición está respaldada, además, por el Código Penal en cuyo artículo 156bis se castiga hasta con 12 años la obtención o tráfico ilegal de órganos, lo cual obviamente incluye la contraprestación económica a cambio del órgano.

La legislación española se alinea así con otras normativas – en los Estados Unidos, por ejemplo, la National Organ Transplantation Act (NOTA) de 1984 que tipifica el intercambio de órganos “for valuable consideration”- así como diversos instrumentos internacionales (el Convenio de Oviedo, la Declaración de Estambul, la Directiva 2010/45/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de julio de 2010, y, más recientemente, el Convenio del Consejo de Europa contra el tráfico de órganos de 2014) donde se condena la compraventa de órganos de manera absolutamente categórica. El único país en el que, a día de hoy, existe un sistema trasparente y regulado de incentivos económicos a la donación de riñones es Irán, donde una fundación actúa como agente monopsonista para asegurar la distribución equitativa de dichos órganos.

En esta entrada no me propongo explorar con exhaustividad las posiciones a favor y en contra de admitir la mercantilización de órganos – un debate incesante y con muchas aristas- sino más bien problematizar la idea del “altruismo” y la “gratuidad” que parece subyacer a las posiciones maximalistamente contrarias al mercado (incluso a mercados fuertemente intervenidos, o a propuestas de mera “gratificación” al donante, mediante bonificaciones fiscales, por ejemplo, o priorizaciones a la hora de recibir un órgano). Lo haré a la luz de los esquemas de intercambio tipo “donación cruzada” o “donación en cadena” que cada vez se emplean más en el trasplante de riñón.

Recordemos algunos datos. Ni siquiera en España, país que lidera desde hace tiempo los rankings de donantes por millón de población (más de 35 en la última estadística) la oferta colma la demanda con el resultado de que miles de personas mueren cada año en lista de espera, y muchos enfermos renales sometidos a hemodiálisis gozan de una precaria calidad de vida. Estos, sin embargo, cuentan con la ventaja de poder recibir donaciones de vivo puesto que, allí donde el explante se puede producir con cirugía laparoscópica y el seguimiento sanitario es adecuado, los riesgos son escasos para el donante. En países como el Reino Unido, Dinamarca, Suecia o Estados Unidos este tipo de donación es muy frecuente y alcanza la cifra de 20 donaciones por millón de población. En los Países Bajos superan los 31 donantes por millón de población.

No así en España donde, seguramente por la gran tasa de donación cadavérica alcanzada, la donación de vivo es marginal, alcanzando en 2013 unos modestos 8,1 donantes p.m.p. Esa situación está, sin embargo, cambiando de tendencia, y en los últimos años se aprecia un significativo incremento: de los modestos 19 trasplantes renales de vivo que se realizaron en el inicio del siglo, hemos pasado a 382 en el último año. Y de ellos son ya varios los realizados en la modalidad “cruzada” y “encadenada”. ¿En qué consisten tales trasplantes?

El mecanismo de la donación cruzada o recíproca es bastante simple y fue descrito por primera vez por F. T. Rapaport en 1986: se trata de posibilitar el trasplante de un individuo a quien su pareja no puede donarle – por incompatibilidad- pero está dispuesto a hacerlo, cuando un miembro de otra pareja, igualmente dispuesto e igualmente incompatible con respecto a la suya, es compatible con la primera. Este tipo de intercambio – que exige, entre otras cosas, la realización simultánea de los explantes y trasplantes para que no pueda darse el arrepentimiento- fue practicado por primera vez en Corea en 1991. En España la modalidad arrancó en 2009 e involucró al Hospital Virgen de las Nieves de Granada y al Hospital Clinic de Barcelona. En 2013 se realizaron 41 trasplantes renales cruzados.

Una variante es la conocida como “donación encadenada” con la que se consigue ampliar la donación cruzada pues se cuenta con un primer eslabón “absolutamente desinteresado”, un “buen samaritano” que pone un riñón para que, a continuación, se pueda suscitar el cruce de donaciones entre parejas (el buen samaritano dona a un enfermo renal cuya pareja es incompatible pero que, a cambio de que su pareja reciba el riñón del samaritano, dona a un individuo cuya pareja es incompatible, y así sucesivamente). En el 2013 se realizaron en España, bajo esta modalidad, 13 cadenas de dos trasplantes y 5 de tres trasplantes. En los Estados Unidos se logró en el año 2012 una cadena que supuso la realización de 30 trasplantes. Lo interesante de este caso es que las parejas donantes no siempre pertenecen al círculo familiar más estrecho (padres, hijos, hermanos), sino que incluyen amigos, nueras, e, incluso, un exnovio (en este espléndido reportaje del New York Times se accede todos los detalles de la historia con gran despliegue de recursos audiovisuales).

A primera vista, la donación cruzada vulnera una concepción estricta del “desinterés” pues la donación se produce a cambio de algo: que mi pareja reciba un riñón. Y si uno apura mucho y lee de una forma aún más radical la cláusula que prohíbe recibir “compensación de ningún tipo” (o la noción de “valuable consideration” manejada en la doctrina y jurisprudencia anglosajonas), la propia idea de donar resulta imposible: ¿o es que acaso el buen samaritano no se ve recompensado íntimamente al comprobar que ha podido ayudar a alguien? Incluso si se trata de un kantiano furibundo, el donante se verá gratificado por haber cumplido con su deber. La idea de hacer algo desinteresadamente es un sinsentido conceptual. Otra cosa es, claro, cuál sea el interés que anida en nuestro comportamiento, o si lo recibido es valorable económicamente, cuantificable monetariamente o traducible a un precio de mercado.

Una interpretación muy estricta, en la línea de lo apuntado, que impedía el mecanismo de la donación cruzada, fue de hecho prevalente en los Estados Unidos hasta 2007, cuando se enmendó la normativa mediante la conocida como “Norwood Act”. En Alemania, por el contrario, la prohibición de la donación “no dirigida” – la del buen samaritano- se justificaba porque, de otro modo, no cabía a su vez justificar la quiebra del principio de no-maleficencia que toda donación de vivo implica (así la Sentencia del Tribunal Constitucional Federal de 1999, 1BvR 218/98): no puede ser que a un individuo sano se le extraiga un riñón salvo que, de alguna forma, exista compensación a ese daño, y esa compensación sólo puede derivar de que se dona a quien uno conoce y aprecia, no a un extraño. Cuando la donación se produce fuera del ámbito de relaciones o afectos, se cierne la sospecha de que hay dinero de por medio.

Una vez que hemos abierto la puerta a la donación cruzada, admitiendo con ello que la misma discurre necesariamente como un intercambio de mutuas ventajas o compensaciones (quienquiera que conozca lo que es vivir con un enfermo renal sometido a diálisis entiende perfectamente lo mucho que le pueda compensar a su pareja donar su riñón para que su pareja reciba uno) la cuestión es si no habremos de permitir también otros modos de do ut des que pudieran ampliar todavía más el círculo de donantes y receptores potenciales.

En un artículo de 2008 M. T. Hilhorst propuso que las parejas que no encuentran trueque pudieran hacer la donación anónima de vivo a cambio de que su pareja ganara puestos en la lista de espera de cadáver. Más recientemente, y de manera muy sugerente, Eric Posner, Stephen J. Choi y Mitu Gulati en un trabajo publicado en Law and Contemporary Problems (¡gracias Ignacio Tirado!) han apostado por expandir la lógica de la donación cruzada hacia la creación de un sistema de altruist exchanges. La idea es, esencialmente, mantener el carácter “no mercantil” del intercambio, permitiendo que el intercambio se produzca sin ser lo intercambiado equivalente (riñón por riñón) pero sí manteniendo la causa altruista pues quien se beneficia es un tercero. De esa forma, por ejemplo, un individuo movido por el deseo de favorecer una “causa noble” (pongamos la mejora de la educación en algún país empobrecido), dona un riñón a la pareja de quien, a cambio, debería hacer una aportación dineraria a una ONG que tiene esa misión, o, incluso, prestar un servicio gratuitamente.

Una propuesta semejante – que alcanza incluso a la posibilidad de centralizar en “bancos de intercambios altruistas” las contribuciones discretas de los que están interesados en que alguien reciba un riñón, o permitir el carácter pecuniario del intercambio siempre que el dinero sea destinado a una causa altruista- tiene que sortear diversos obstáculos prácticos para que el “negocio” no se desvirtúe (fraude, comparabilidad de lo intercambiado, efecto “crowding out” o de expulsión de los altruistas más “puros”, inequidad en la distribución resultante si los receptores pobres no cuentan con una pareja con suficiente capacidad económica para la filantropía, etc.). Y también, por supuesto, la objeción más básica que se dirige contra la idea de que el poder público sancione los “buenos motivos” del intercambio. ¿Por qué no permitir, también, la motivación puramente interesada de recibir dinero si con ello se salvan más vidas? (no se pierdan la muy inteligente defensa del mercado de riñones que plantea en este hilarante vídeo Robby Berman).

Como decía, la harina de este debate habrá de quedar para el costal de otra ocasión. Baste señalar ahora que, en las condiciones del mundo real, la compraventa de riñones es una opción inmoral pues explota las evitables condiciones de desventaja de los que con mayor probabilidad engrosarían el pool de vendedores. Mientras tanto, la explotación y exploración que sí merece la pena es la de los márgenes del “altruismo de la reciprocidad” que ya hemos permitido que cale en la donación de vivo.