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jueves, 9 de mayo de 2019

Cuando los clientes no controlan, la competencia no mejora la calidad de los productos


El resultado del estudio que se cita abajo es el siguiente:
Las residencias de ancianos aumentan la calidad de la atención, medida por el número de enfermeros especializados por residente, en un 8,7 por ciento después de un aumento universal del 10 por ciento en las tasas de reembolso de Medicaid (la seguridad social estadounidense). En contraste, las políticas pro-competitivas sólo llevan a pequeños aumentos en la proporción de personal de enfermería especializado, lo que sugiere que los aumentos de Medicaid son más eficientes para mejorar la calidad de la atención
Luego explica con más detalle el autor que las residencias de ancianos en EE.UU. tienen un número de enfermeras ineficientemente bajo, es decir, “los residentes… valoran una enfermera calificada adicional a un promedio de $133,000 por año, lo cual excede el costo anual de empleo de $83,000... Mis cálculos también indican que las actuales proporciones de personal están por debajo del óptimo social en un 34 por ciento en promedio”. Curiosamente, el autor no encuentra pruebas de que el volumen de personal sea ineficientemente bajo sólo en “la pequeña fracción de residencias de ancianos que no aceptan residentes de Medicaid”, lo que, a su juicio, indica que Medicaid paga menos de lo que sería óptimo para lograr el óptimo de calidad. El autor entonces incluye en su modelo un aumento del 10 por ciento en las cantidades que paga a las residencias Medicaid por cada uno de los residentes asegurados por ella y el resultado es el que se ha indicado: casi la totalidad de ese aumento va a contratar más enfermeras. Se produce otro efecto: lo que cobran estas residencias a residentes no asegurados por Medicaid baja en un 4,5 %. La conclusión de estos efectos es que aumentar el reembolso de Medicaid a las residencias aumenta el bienestar general (el de todos los ancianos, estén o no asegurados por medicaid).

Lo más interesante: ¿qué pasa si, en vez de aumentar la cantidad por residente que paga Medicaid incrementamos la competencia en la zona porque se construye y abre una nueva residencia de ancianos? Dice el autor que la entrada de un nuevo competidor no cambia significativamente las proporciones de personal cualificado de enfermería y, lo que es peor,
Mis resultados apuntan a una reducción del bienestar social, ya que las ganancias de los consumidores son menores que la reducción de los beneficios de la industria, al sumar los costes fijos de los nuevos participantes. También observo que los nuevos operadores no pueden recuperar sus costes fijos. Considerando las pérdidas anuales de los nuevos ingresantes como gasto público adicional requerido, encuentro un retorno en enfermeras calificadas por residente por cada 100 millones de dólares en gasto público de sólo el 0,4 por ciento. En contraste, encuentro un retorno del 2,6 por ciento en la otra política de aumentar las tasas de reembolso de Medicaid lo que sugiere que esta política es más eficiente para mejorar la calidad de la atención.
El resultado es intuitivo pero debería tenerse en cuenta más frecuentemente cuando se implementan políticas públicas: no puede confiarse en que las soluciones de mercado nos proporcionen los resultados deseados (aumento del bienestar) cuando los consumidores no están en condiciones de determinar la calidad de los distintos productos que se le ofrecen y elegir al que les ofrece la mejor relación calidad precio. El caso de los ancianos que viven en residencias es un ejemplo extraordinario porque los ancianos, difícilmente (esto es, a bajo coste) pueden evaluar la calidad del servicio que se les ofrece y cambiar de residencia en caso de que haya otro disponible que ofrezca un mejor producto o una mejor relación precio-calidad. Este estudio de Chou (2002) demuestra que “no hay diferencias de calidad de servicio entre residencias con ánimo de lucro y sin ánimo de lucro cuando los residentes tienen miembros de su familia que los visitan y vigilan la calidad de la atención” que reciben sus parientes mayores.

En consecuencia, más competencia no significa, necesariamente, más bienestar.

Otra cuestión interesante deriva de la existencia de proveedores – empresarios en el sector de las residencias de ancianos – con ánimo de lucro y sin ánimo de lucro. Los estudios indican que el nivel de calidad de la atención era mayor en las segundas que en las primeras. El indicio que utilizaron los autores de un estudio que no he conseguido localizar era cuántas pastillas tranquilizantes daban por paciente en unas y otras residencias. Parece que en las residencias gestionadas con ánimo de lucro, el volumen de pastillas tranquilizantes era más elevado que en el de las residencias sin ánimo de lucro. Tener empastillados a los ancianos es una forma muy eficaz de ahorrar en personal que los atienda. Pues bien, dice el autor que  su estudio (con datos de costes marginales y de beneficios de las distintas residencias) “indica que las diferencias de calidad entre residencias para ancianos con y sin fines de lucro se explican por los diferentes objetivos” de ambos tipos de organizaciones. Con lo que se reivindica, una vez más, a Hansmann, The Ownership of the Enterprise. Como se deduce del estudio de Chou citado, la calidad de la atención es mayor en las residencias sin ánimo de lucro cuando las asimetrías informativas impiden a los residentes – al cliente – controlar la calidad y reaccionar cambiando de proveedor. Esta falta de control lleva en mayor medida a las residencias con ánimo de lucro a reducir la calidad de la atención como una manera de maximizar los beneficios. Dado que la entidad sin ánimo de lucro no tiene a quién entregar tales beneficios, sus incentivos para reducir la calidad son menores. Este otro estudio indica que las empresas utilizan la indicación de su falta de ánimo de lucro como señal de calidad de sus productos o servicios (porque es muy “barato” hacerlo), pero que esta señal es débil y si pueden utilizar otra semejante, lo hacen. Por ejemplo, indicar, junto a su nombre, que pertenecen a la Iglesia Católica o a una organización no lucrativa generalmente conocida.

Martin B. Hackmann, Incentivizing Better Quality of Care: The Role of Medicaid and Competition in the Nursing Home Industry, Am Econ Rev 109(2019) pp. 1684-1716

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